Enfermedad Coronaria
Llamamos Enfermedad Coronaria a la incapacidad
de las Arterias Coronarias para transportar la cantidad de oxígeno
necesario, a un determinado territorio del músculo cardíaco o miocardio, lo que dificulta el funcionamiento
del mismo. Esto se conoce con el nombre de Cardiopatía Isquémica y obedece a la obstrucción de la luz
(diámetro interior) de las Arterias.
La causa más
frecuente de esta obstrucción, es la Ateroesclerosis
(endurecimiento de las arterias). La placa está formada de depósitos de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho de las células, calcio y fibrina, y
puede desarrollarse en las arterias medianas o en las grandes. La pared de la
arteria se engruesa y pierde su elasticidad. La
aterosclerosis es una enfermedad lenta y progresiva que podría empezar incluso en la niñez. Sin embargo, la
enfermedad tiene el potencial de progresar
rápidamente.
Dos situaciones
pueden desencadenarse sobre una placa de ateroma:
-un lento
crecimiento que cuando supera el 70% del diámetro de sección del vaso
comienza a disminuir el flujo con el consecuente déficit de provisión de
oxígeno y nutrientes para el miocardio.
-un rápido
crecimiento por un fenómeno de trombosis sobre una ruptura de la placa.
En cualquiera de las dos situaciones si la obstrucción es parcial
el déficit de irrigación produce Isquemia que en ocasiones (no
siempre) se manifiesta como dolor o Angina de pecho; pero, si la
obstrucción es total y se produce bruscamente, una porción del músculo
cardíaco queda sin irrigación y puede desencadenarse un Infarto de
Miocardio
Etapas en la
formación y el crecimiento de las placas de ateroma en las arterias
coronarias:(1) arteria con su luz intacta pero que comienza a ser infiltrada
por partículas de colesterol; (2)se desarrolla la placa de ateroma sobre
la pared; (3) además del colesterol la placa crece por depósitos de
calcio y otros elementos y comienza a obstruir la luz en forma
significativa; (4)la placa puede seguir creciendo lentamente hasta
obstruir la luz de la arteria casi completamente; (5) la placa puede romperse y
desencadenar la formación de un trombo (coágulo)que crece rápidamente y
obstruye la luz.
Al crecer las
placas de ateroma, se reduce el calibre de las arterias en su interior y
disminuye la cantidad de sangre que puede pasar a través de ella. Como
consecuencia la cantidad de oxígeno que llega es insuficiente para el trabajo
muscular. Cuando una parte del músculo cardíaco no recibe sangre suficiente, se
denomina Isquemia y la manifestación de la Enfermedad Coronaria ,
recibe el nombre de Cardiopatía Isquémica.
Si bien existen
causas hereditarias que expliquen este hecho, no cabe duda de que existen
factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular (tabaco, colesterol elevado,
hipertensión, diabetes etc.) que favorecen el desarrollo de las placas de
ateroma.
Se manifiesta
principalmente como:
- Angina de pecho
- Infarto de miocardio (en forma abreviada
I.A.M.).
En la Angina de Pecho
o Angor, la falta de oxígeno es parcial y transitoria, no dejando
daño celular, su característica es la Isquemia. Un
grado mas avanzado, con algunas alteraciones de la membrana celular se denomina
Lesión, aunque sigue siendo un proceso reversible. En el Infarto de
Miocardio, la falta de oxígeno es tan prolongada que se produce la
muerte de células musculares, cuyo término médico es Necrosis.
Angina de Pecho o
Angor:
La angina de pecho
(o Angor) es un dolor o molestia recurrente en el pecho (Dolor Precordial)
que se produce cuando alguna parte del corazón no recibe suficiente sangre.
Los síntomas pueden
incluir:
·
Un
dolor opresivo, que aplasta o
aprieta, generalmente en el pecho, debajo del esternón (Retroesternal).
·
Dolor irradiado a los brazos, principalmente el
izquierdo, los hombros, la mandíbula, el cuello y, o la espalda.
·
Sudoración
profusa
·
Sensación
de Dificultad para respirar (Disnea).
El dolor en el
pecho generalmente empieza con el ejercicio
físico. Otros desencadenantes incluyen el estrés emocional, el frío o
el calor intensos, las comidas pesadas,
el consumo excesivo de alcohol y
el fumar cigarrillos y consumo de
Drogas.
El dolor de la
angina se alivia generalmente al cabo de pocos minutos al descansar o al
tomar los medicamentos prescritos para estas circunstancias (Vasodilatadores
coronarios de Acción rápida, en forma de tabletas sublinguales). Un episodio de
Dolor precordial no indica que se esté produciendo un ataque al corazón, ni que
esté a punto de producirse. Sin embargo, la Angina de Pecho, indica que existe una enfermedad
coronaria y que algunas partes del corazón no están recibiendo el suministro de
sangre adecuado.
El Diagnóstico de la angina de pecho:
Se basa en la Historia Clínica
completa y el examen médico, son muy importantes los síntomas del
paciente, cuándo y dónde ocurren. Los Exámenes Complementarios
diagnósticos, podrán determinar la severidad de la enfermedad coronaria;
·
Electrocardiograma (ECG) - examen que
registra la actividad eléctrica del corazón, muestra los ritmos anormales
(arritmias) y detecta el daño del músculo cardíaco (Isquemia, lesión o
Infarto).
Con el E.C.G. se
pueden diagnosticar la gran mayoría de los infartos de miocardio. Permite
también conocer aproximadamente su localización y tamaño, así como el ritmo
cardíaco. Sin embargo, debe saberse que muchos enfermos con angina de pecho
tienen un E.C.G. normal, cuando se realiza fuera de los episodios de
dolor.
·
Prueba Ergométrica o de Esfuerzo (generalmente con ECG)
·
Cámara Gamma con sustancias de Medicina Nuclear como el
Talio 201 o con Sestamibi, en esfuerzo (con una Prueba Ergométrica) y en
Re-distribución luego del Esfuerzo.
·
Arteriografía Coronaria (Cinecoronariografía o
Cateterismo)
Mediante esta prueba se obtienen datos muy precisos sobre el
funcionamiento del corazón, algunos de ellos imposibles de obtener por medio de
las pruebas que acabamos de mencionar.
Fundamentalmente,
se realiza para ver con claridad las arterias coronarias y las lesiones que
pueden tener.
Esta prueba se
realiza en una sala especial denominada «Sala o laboratorio de Hemodinámica»,
que tiene un aparato de Rayos X. Los catéteres se introducen con anestesia
local y el procedimiento no resulta excesivamente molesto.
El cateterismo
conlleva un pequeño riesgo para el paciente, pero en cualquier caso éste es
menor que el beneficio que proporciona la información que de él se obtiene. Es
necesario en algunos pacientes para decidir el tratamiento que se debe seguir
en el futuro y siempre que se plantee una operación sobre las coronarias.
Infarto
Agudo de Miocardio:
El infarto agudo de
miocardio (IAM) es la más grave de las Cardiopatías Isquémicas y se
produce por oclusión aguda de una o varias Arterias Coronarias con la
consiguiente necrosis del miocardio (Muerte celular).
Suele presentarse
con dolor precordial opresivo de más de 30 minutos de duración, con
frecuencia irradiado a los brazos, sensación intensa de gravedad y acompañado
de síntomas vegetativos (sudoración, náuseas).
La presentación
puede ser atípica en un 20 % de los casos, con más frecuencia en diabéticos,
ancianos y pacientes sometidos a analgesia intensa. Hasta el 40% de los
pacientes diabéticos pueden tener infartos silentes o asintomáticos.
En la exploración
física suele encontrarse un paciente afectado, sudoroso, en ocasiones con
arritmia cardiaca (extrasístoles ventriculares, bradicardia sinusal).
A continuación, se
enumeran los síntomas más comunes de un Infarto Agudo de Miocardio. Sin
embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente.
Pueden incluirse los siguientes:
·
Opresión severa, sensación de plenitud, presión,
dolor y, o molestias en el centro del pecho que dura más de diez minutos.
·
Dolor o molestias que se extienden a los hombros, el
cuello, los brazos o la mandíbula.
·
Dolor en el pecho con una intensidad que aumenta.
·
Dolor en el pecho que no se alivia con el reposo ni
al tomar los medicamentos para el corazón recetados por el médico.
·
Dolor
en el pecho que se produce junto con alguno o todos los siguientes síntomas
(adicionales):
·
Piel
sudorosa, fría, pegajosa y, o pálida.
·
Falta
de aire.
·
Náusea
o vómitos.
·
Mareo
o desmayo.
·
Cansancio
o debilidad inexplicables.
·
Pulso rápido o irregular.
El Colegio
Americano de Cardiología (AHH) define el infarto por la presencia de marcadores
bioquímicos claros (troponina o CPK-MB) y uno de los siguientes criterios:
·
Síntomas
isquémicos
·
Alteraciones
ECG (ondas Q patológicas, cambios en el segmento ST)
·
Intervención
sobre arterias coronarias
Marcadores
bioquímicos (Laboratorio)
La
creatinfosfoquinasa (CPK) y su enzima miocárdica (CPK-MB) se elevan en el IAM. La CPK-MB aumenta a las 4-6
horas, alcanza el máximo a las 18-24 horas y se normaliza a los 2-3 días. Es la
prueba más útil y su determinación seriada tiene una alta sensibilidad.
Las
troponinas cardiacas (I o T) se elevan a las 6 horas del comienzo de los
síntomas y permanecen elevadas hasta 12 días. Tienen una elevada especifidad y
son útiles en el diagnóstico tardío de IAM. Tienen además valor pronóstico
relevante.
Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio:
Los objetivos del
tratamiento para el IAM, consisten en el URGENTE traslado a una Unidad
Coronaria, para aliviar el dolor, mantener la función del músculo cardiaco y
evitar la muerte.
El tratamiento en
el servicio de emergencias puede incluir lo siguiente:
·
Terapia intravenosa.
·
Monitorización continúa del corazón y las constantes
vitales.
·
Terapia con oxígeno - para mejorar la oxigenación del
músculo cardiaco dañado.
·
Medicamentos para el dolor - al disminuir el
dolor, la carga de trabajo para el corazón se reduce, con lo que disminuyen las
demandas de oxígeno del corazón.
·
Medicamentos para el corazón - por ejemplo para
estimular el flujo de la sangre al corazón, evitar los coágulos, mejorar el
suministro de la sangre, evitar las arritmias y disminuir el ritmo del corazón
y la presión de la sangre.
·
Terapia trombolítica - infusión
intravenosa de un medicamento que disuelve la obstrucción, con ello
restableciendo el flujo de la sangre.
Una vez que se ha
realizado el diagnóstico y el paciente está estable se pueden utilizar otros
procedimientos para restablecer el flujo sanguíneo coronario. Dichos
procedimientos incluyen:
·
Cateterismo Cardíaco
Ya descripto en el
apartado anterior, aquí solo veremos una imagen de un coagulo obstruyendo la Arteria Coronaria
Derecha.
·
Angioplastia coronaria - en este
procedimiento se utiliza un catéter para crear una apertura más grande en un
vaso que haga aumentar el flujo de sangre. Aunque las angioplastias se realizan
también en otros vasos sanguíneos, el término Angioplastia Coronaria
Transluminal Percutánea (sus siglas en inglés son PTCA) se refiere a la
angioplastia de las arterias coronarias, que permite un mayor flujo de sangre
hacia el corazón. Existen varios tipos de PTCA, entre los que se incluyen:
o
Angioplastia de globo - se infla un pequeño globo dentro
de la arteria para abrir el área obstruida.
o
Aterectomía - la zona obstruida de una arteria se
"rasura" con un dispositivo minúsculo situado en la punta de un
catéter.
o
Angioplastia con láser - se utiliza un
láser para "vaporizar" la obstrucción de la arteria.
o
Stent de una arteria coronaria - un minúsculo
dispositivo con forma de espiral se lleva hasta la zona obstruida y se deja
instalado para mantener abierta la arteria.
Implante de stent.
·
Bypass coronario - procedimiento quirúrgico en el que se
extrae de determinada parte del cuerpo un pequeño trozo de una vena o arteria y
se trasplanta en el corazón para desviar (o by-pass) las arterias coronarias
obstruidas.
La
técnica más utilizada se conoce con el nombre de «puente» o «by-pass». Consiste
en conectar la aorta con la arteria coronaria enferma, salvando la estrechez,
por medio de una vena (generalmente extraída de la pierna) o una arteria
(mamaria), permitiendo así el paso de sangre hasta la zona del corazón que
antes la recibía en cantidad insuficiente.
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Las Arritmias.
Conceptos Generales:
Cuando el sistema
eléctrico del corazón no funciona correctamente, el latido puede
volverse irregular o cambiar la frecuencia de forma inadecuada,
también puede alterarse el modo en el que se conduce o la vía por la que
viaja el estímulo.
Estas alteraciones
constituyen una Arritmia, este término representa sólo el nombre genérico. El término arritmia cardíaca implica no sólo una alteración
del ritmo cardíaco, sino que también cualquier cambio de lugar en la iniciación
o secuencia de la actividad eléctrica del corazón que se aparte de lo normal.
El
ritmo cardíaco será considerado normal, cuando se origine en el Nódulo
Sinusal y se propague a través de todas las estructuras cardíacas por las vías
de Conducción en forma normal. De acuerdo con este concepto un simple retardo
en la conducción de los impulsos o una secuencia de activación anormal (como
ocurre en los bloqueos de ramas y en las preexcitaciones) serán considerados
también una arritmia cardíaca.
Los
mecanismos responsables de las arritmias cardíacas se dividen en:
1. Trastornos del automatismo.
2. Trastornos en la conducción de los impulsos.
3. Combinación de ambos.
Es
decir:
·
El
marcapasos biológico del corazón desarrolla una frecuencia o un ritmo
anormales.
·
Se
retarda o interrumpe la vía normal de conducción eléctrica.
·
Otra
zona del corazón intenta tomar el mando como marcapasos.
Las manifestaciones
clínicas más frecuentes son: Palpitaciones, Mareo, Síncope, Dolor precordial o
fatiga.
Categorías de
arritmias
Las arritmias pueden dividirse en dos categorías: ventriculares y
supraventriculares.
Las arritmias ventriculares se producen en las dos cavidades inferiores
del corazón, denominadas «ventrículos». Las arritmias supraventriculares se
producen en las aurículas.
Las arritmias también se definen según la velocidad de los latidos. La bradicardia
es un pulso muy lento, es decir, una frecuencia cardíaca inferior a los 60
latidos por minuto. La taquicardia es un pulso muy rápido, es decir, una
frecuencia cardíaca superior a los 100 latidos por minuto. El tipo más grave de
arritmia es la fibrilación, que es cuando se producen latidos rápidos y
no coordinados, que son contracciones de fibras musculares cardíacas
individuales
Arritmias
supraventriculares:
– Taquicardia sinusal.
– Bradicardia sinusal.
– Arritmia sinusal.
– Paro sinusal.
– Contracción auricular prematura
– Flutter auricular.
–
Fibrilación auricular.
–
Fibrilo-flutter auricular.
Arritmias ventriculares:
– Extrasístoles ventriculares.
– Taquicardia ventricular.
– Flutter y fibrilación ventricular.
Ejemplos: Ritmo sinusal:
Bradicardia sinusal: Es normal en deportistas y durante el sueño. Es muy
frecuente en el IAM.
Taquicardia sinusal: Ritmo sinusal cuya
frecuencia suele oscilar entre 100 y 180 latidos/minuto.
Extrasístoles ventriculares: Trastornos
aislados del ritmo cardíaco: complejos prematuros o adelantados.
Taquicardia ventricular: Son ritmos
rápidos originados en cualquier parte de los ventrículos. La presencia de 3 o
más extrasístoles seguidas ya se considera una TV.
Fibrilación ventricular: Arritmia mortal
en pocos segundos y que constituye uno de los mecanismos del paro cardíaco. Conducción rápida y totalmente asincrónica de los ventrículos.
Asistolia: Son equivalentes a parada cardiorrespiratoria la
asistolia, la TV
sin pulso y la disociación electromecánica (registro en ECG normal sin que se
bombee sangre).
Diagnóstico:
Como
toda enfermedad, el estudio comienza con una adecuada Historia Clínica,
interrogando al paciente sobre los síntomas y sus circunstancias.
-Electrocardiograma (ECG): Debe destacarse que
el diagnóstico definitivo de las arritmias se realiza básicamente mediante el
ECG. Sin embargo en la mayoría de las ocasiones cuando se registra el ECG, el
paciente no está con arritmia, de su observación podremos obtener datos que nos
orientarán hacia el posible diagnóstico de la misma.
-Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter) Con este nombre se
conoce al estudio mediante el cual se le colocan unos electrodos de ECG que se
conectan a una grabadora que registra durante 24 horas, mientras el paciente
realiza su actividad habitual. Si durante el tiempo que el paciente lleva el
registro colocado se produce alguna arritmia, esta quedará registrada y se
podrá ver.
-Estudio
electrofisiológico:
Generalmente los pacientes con serias irregularidades en su sistema eléctrico
cardíaco se deben someter a una prueba especializada, llamada EPS
(Electrophysiological Studies). Esta prueba tiene la finalidad de determinar el
mecanismo de determinadas arritmias y analizar la posibilidad de ritmos
cardíacos fatales que puedan producir la muerte súbita. Este procedimiento se
efectúa bajo anestesia local y es similar al procedimiento de cateterismo
cardíaco. Pequeños cables eléctricos se guían con rayos X a través de las venas
de las piernas o los brazos, se colocan en lugares específicos del corazón y se
hacen mediciones eléctricas para diagnosticar el problema y decidir cuál es el
mejor tratamiento a seguir. Esta prueba mide la estabilidad eléctrica del
corazón bajo condiciones controladas y su tendencia a desarrollar ritmos
potencialmente peligrosos.
Catéteres
para estudios electrofisiológicos
Procedimientos
terapéuticos:
-Ablación por radiofrecuencia: Esta es una técnica de tratamiento de diferentes
tipos de taquicardias originadas por la presencia de vías o haces anómalos de
conducción o focos ectópicos. Se realiza una punción de la vena femoral en la
zona inguinal (con anestesia local) a través de la cual se introducen varios
catéteres con los que se llega hasta el corazón. Una vez allí, y mediante
estímulos eléctricos se intenta localizar el origen de la arritmia y se aplica,
mediante uno de los catéteres, una energía que producen calor y que altera el
foco de la taquicardia con lo que ésta deja de provocarse.
En los casos de arritmia sin patología cardiaca de
base, puede considerarse que la ablación es curativa, ya que el paciente queda
libre de arritmia sin necesidad de otro tratamiento. En el momento actual, ésta
es una opción de elevada efectividad y baja tasa de complicaciones en una gran
mayoría de arritmias.
-Cardioversión/desfibrilación eléctrica: Se trata de un tratamiento mediante el cual se
realiza una descarga eléctrica que despolariza todo el corazón provocando la
suspensión inmediata de cualquier arritmia tras lo cual se recupera el ritmo
normal (sinusal).
Está indicada en el tratamiento de la fibrilación o Flutter auricular y en las arritmias ventriculares como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular.
Está indicada en el tratamiento de la fibrilación o Flutter auricular y en las arritmias ventriculares como la taquicardia ventricular o la fibrilación ventricular.
En los casos de arritmias ventriculares graves la
desfibrilación es un tratamiento de emergencia que debe de ir acompañado de
maniobras de reanimación cardíaca.
-Desfibrilador automático implantable: Las arritmias ventriculares graves (taquicardias
ventriculares o fibrilaciones ventriculares), especialmente en pacientes que
tienen enfermedad cardíaca de base, tienen un elevado riesgo de recidiva a
pesar del tratamiento con fármacos.
Dado que la mayoría de estas arritmias pueden
llevar a un paro cardíaco, estos pacientes tienen un elevado riesgo de muerte
súbita, y en el caso de que ésta se produzca el único tratamiento efectivo es
una desfibrilación inmediata.
Los desfibriladores automáticos implantables son
unos aparatos similares a los marcapasos, pero que tiene capacidad de detectar
episodios de taquicardia o fibrilación ventricular, y en caso de que se
produzca, pueden detenerla de forma inmediata efectuando una desfibrilación o
mediante una serie de estímulos en el corazón.
Estos sistemas, cuando se indican en los pacientes adecuados, son muy efectivos y pueden reducir de forma importante la mortalidad de estos grupos de pacientes.
Estos sistemas, cuando se indican en los pacientes adecuados, son muy efectivos y pueden reducir de forma importante la mortalidad de estos grupos de pacientes.
-Marcapasos En los casos de bradicardias (disminuciones de la
frecuencia cardíaca) patológicas y especialmente si dan síntomas, el objetivo
del tratamiento es aumentar la frecuencia cardíaca a las necesidades del
paciente.
En el momento actual el único tratamiento que
permite elevar la frecuencia cardíaca de una forma sostenida es un marcapasos.
El marcapasos consiste en un aparato que emite unos
pulsos de corriente de forma regular, y que se conecta al corazón mediante un
catéter. Cada vez que se emite uno de estos impulsos, el corazón se activa y se
contrae. Actualmente los marcapasos son de tamaño muy reducido, se colocan
debajo de la piel, habitualmente a nivel de la clavícula y se conectan al
corazón a través de un electrodo. La implantación de marcapasos es
relativamente sencilla y se realiza con anestesia local.
Esquema
de ubicación de un Marcapasos.
Existen múltiples tipos de marcapasos, y la
indicación cada uno de ellos dependerá del tipo de arritmia y de la situación
del paciente. Cabe destacar que los marcapasos actuales tienen una vida media
que oscila entre 10 y 15 años y que pasados los cuales debe de reemplazarse.
La colocación de un
marcapasos suele ser un procedimiento ambulatorio o con internación breve, que
se realiza en la sala de Hemodinamia o en el laboratorio de electrofisiología.
El paciente está despierto durante todo el procedimiento, aunque se le puede
dar una pequeña dosis de un sedante para que esté tranquilo.
Se realiza una
pequeña incisión justo debajo de la clavícula. El conductor o catéter del
marcapasos se insertan en el corazón a través de un vaso sanguíneo que pasa por
debajo de la clavícula. Una vez que el electrodo está colocado, se comprueba
para estar seguro de que es el lugar correcto y que funciona bien.
Posteriormente se une el conductor al generador, que se sitúa justo bajo la
piel en la incisión que se hizo anteriormente. Una vez que se ha terminado el
procedimiento, el paciente necesita un período de recuperación de varias horas,
y se le suele permitir irse a su casa el mismo día del procedimiento.
Enfermedad Vascular Periférica
ISQUEMIA DE MIEMBROS INFERIORES
ETIOLOGÍA
La aterosclerosis es la principal causa de isquemia
en miembros inferiores en la inmensa mayoría de los pacientes que la padecen
(95%).
La aterosclerosis,
responsable del 95% de los casos de isquemia crónica en miembros inferiores,
tiene una etiología multifactorial que no está definitivamente aclarada. Sin
embargo es agravada por una serie de factores de riegos. Estos factores de
riesgos se dividen en:
no modificables modificables
Sexo HTA
Edad Hiperlipemias
Factores genéticos Tabaco
Diabetes
Obesidad
Sedentarismo
La enfermedad vascular en
miembros inferiores es 20 veces mas frecuente en diabéticos, y está presente,
por término medio en el 13% de todos ellos.
La diabetes es responsable
del 50-70% de todas las amputaciones no traumáticas.
CLÍNICA
En 1920 se estableció la
clasificación de La Fontaine
que divide a la isquemia crónica de los miembros inferiores en cuatro grados
clínicos.
• Grado I
A pesar de existir
lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, ya sea porque la
obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado mecanismos de
compensación a expensas de arterias colaterales.
• Grado II
Se caracteriza por la
presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los mecanismos de
compensación el paciente presenta dolor muscular a la deambulación por hipoxia
tisular. La gran mayoría de las veces se localiza a nivel de masas gemelares y
el dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros; con el
reposo desaparece el dolor. A efectos prácticos dividimos este grupo en dos subgrupos:
· II-A: el paciente claudica a distancias superiores
a 150 m .
· II-B: el paciente claudica a menos de 150 m .
• Grado III
Se caracteriza porque el
paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es
continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevación de la
extremidad y mejora con el declive de la misma. Se acompaña de alteraciones de
la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida, aunque a veces, con el pie en
declive, éste puede verse eritematoso.
• Grado IV
Se caracteriza por la
aparición de úlceras y necrosis en la extremidad y con independencia de la
capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y
aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.
Formas de presentación
clínica
Dependiendo de la
topografía de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos distinguir 3
formas clínicas:
· Obstrucción
aorto-ilíaca
· Obliteración
femoro-poplítea
. Obliteración
tibio-peronéa.
a) Obliteración
aorto-ilíaca
La ateromatosis comienza
a desarrollarse en una de las arterias ilíacas primitivas y va estenosando
progresivamente la luz hasta ocluirla. Paralelamente se va desarrollando la
enfermedad en el vaso contralateral, pudiendo desembocar en una obstrucción de la
aorta terminal.
b) Obliteración
femoro-poplítea
La causa mas frecuente de
isquemia crónica es la obstrucción de la arteria femoral superficial,
constituyendo el 50% de todos los casos.
Las oclusiones aisladas
de arteria poplítea generalmente se deben a trombosis de un aneurisma poplíteo,
atrapamiento poplíteo o degeneración quística de la media.
c) Obliteración
tibio-peronéa
La afectación ateromatosa
de arterias tibiales es la menos frecuente de todas las causas de isquemia
crónica. Es más frecuente en paciente con diabetes.
Clínicamente se
caracteriza por claudicación plantar o en ante pie. A la exploración se
encuentra ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores, hiperestesia al
tacto en el pie, atrofia músculo-cutánea y úlceras isquémicas en dedos.
METODOS DIAGNÓSTICOS
a) Historia clínica
b) Exploración física
Con la historia y la
exploración física se puede establecer en un gran número de casos un diagnóstico de certeza
tanto en el grado clínico como en la topografía. Sin embargo, son imprescindibles
otros tipos de pruebas que nos permitan confirmar la sospecha clínica,
cuantificar el grado de deterioro de la circulación arterial, la localización
de estas lesiones, la evolución clínica y la respuesta a los tratamientos
médicos o quirúrgicos. Estos tipos de pruebas son: los estudios vasculares no
invasivos y la angiografía.
c) Estudios vasculares
no invasivos.
Su objetivo es confirmar
la existencia de lesiones, su localización, repercusión hemodinámica,
valoración de otras lesiones más proximales así como el estado del lecho
arterial distal. Disponemos de diversas técnicas:
– Doppler continuo y
pulsado, que nos aportarán
información sobre la presencia o ausencia de flujo y características
hemodinámicas del mismo (laminar, turbulento, velocidad de flujo, resistencias
distales,...) en cada uno de los vasos de las extremidades.
– Eco-Doppler, que aporta información morfológica
(calcificaciones de la pared arterial, placas de ateroma, ulceraciones, trombos
intraluminales) y sobre las alteraciones hemodinámicas.
d) Exploraciones
invasivas.
Fundamentalmente la
arteriografía en sus diversas modalidades. Es la mejor prueba en el diagnóstico
final para conocer la extensión, topografía de las lesiones y desarrollo de
vasos colaterales en la oclusión arterial. Es útil para realizar diagnósticos diferenciales
con otros procesos que cursan con isquemia aguda, especialmente con los
embolismos arteriales y sobre todo para planificar la estrategia quirúrgica.
TRATAMIENTO
Como en toda enfermedad,
el tratamiento está dirigido a:
– Conseguir la remisión
de la sintomatología.
– Mantener la mejoría
obtenida.
– Evitar la progresión de
la enfermedad.
– Prevenir la
recurrencia.
Para ello disponemos de
dos opciones: tratamiento médico o quirúrgico.
6.1. Tratamiento médico
a) Control factores de
riesgo
b) Ejercicio físico: Parte
básica del tratamiento, con el que se consigue: aumento de la red colateral, cambios
en las fibras musculares, disminución de la viscosidad sanguínea, mejora el
estado general.
c) Medicación
antiagregante Dado el importante papel desempeñado por las plaquetas en la
formación del trombo, es lógico pensar que los fármacos que interfieran
en la agregación plaquetaria sean útiles en el control y tratamiento de
la isquemia crónica. Uno de los más
usados es el ácido acetilsalicílico.
e) Medicación
anticoagulante: Las heparinas en sus diversas formas (sódica, cálcica, bajo
peso molecular) están prácticamente limitadas a las formas agudas o críticas de
la isquemia.
6.2. Tratamiento
quirúrgico
a) Técnicas de revascularización
directa
Se basan en la actuación
directa sobre la arteria lesionada para eliminar directamente la placa de
ateroma responsable de la obstrucción (tromboendarterectomía)
Especial importancia tiene
la cirugía derivativa con la realización de puentes que saltan la zona
obstruida mediante la utilización de injertos
de vena safena o prótesis sintéticas (Dacron, PTFE.)
b) Técnicas
endoluminales. Angioplastia de miembros inferiores.
Consistentes en la
eliminación de estenosis u obstrucciones mediante la utilización de catéteres
percutáneos que disponen de balones expansibles o mallas metálicas (stents) capaces
de dilatar o repermeabilizar estos vasos
c) Técnicas de
recurso.
El fracaso del
tratamiento médico o de las técnicas quirúrgicas previamente descritas conduce,
en ocasiones, a realizar amputaciones o a utilizar dispositivos paliativos del
dolor como la neuroestimulación permanente.